Chẩn Đoán Và Điều Trị Ung Thư Tuyến Tiền Liệt

Ung thư tuyến tiền liệt (UTTTL) là một bệnh hay gặp ở nam giới trên 50 tuổi, gây tử vong đứng hàng thứ 2 sau ung thư phổi. Tại Mỹ, tỷ lệ tử vong vào những năm 70 và 80 là 0,7% đối với đàn ông da trắng, 1,6% đối với đàn ông Mỹ gốc Phi, tỷ lệ này tăng hàng năm khoảng 3,1% tính đến năm 1995. Tại Châu Âu, con số tử vong năm 1994 tại Hà Lan: 33/100.000 người, tại Thuỵ Điển: 28/100.000 người.

Có sự khác biệt rất lớn về tỷ lệ mắc bệnh ở các dân tộc: cao nhất ở người Mỹ gốc Phi: 250/100.000 người, sau đó là người Mỹ gốc Châu Âu; thấp nhất tại các nước Châu á: 93,8/100.000 người tại Trung Quốc, ở Châu Âu các nước Scandinavian có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất.

Ở Việt Nam, cho đến nay chưa có một nghiên cứu thống kê đầy đủ về tỷ lệ mắc bệnh này. Trong một số nghiên cứu đơn lẻ người ta thấy tỷ lệ ung thư tuyến tiền liệt tình cờ phát hiện được qua xét nghiệm giải phẫu bệnh lý sau mổ mở u phì đại lành tính tuyến tiền liệt (UPĐLTTTL) là 7,2%. Theo số liệu của Nguyễn Anh Tuấn, tỷ lệ mắc ung thư tuyến tiền liệt từ năm 1991-1995 tại Hà Nội: 1,3/100.000 người và tại Thành phố Hồ Chí Minh trong năm 1995-1996: 2,3/100.000 người.

Ung thư tuyến tiền liệt được coi là căn bệnh của người cao tuổi, tần suất mắc bệnh tăng tỷ lệ so với lứa tuổi, phần lớn các trường hợp phát hiện bệnh sau 50 tuổi, tuổi trung bình được chẩn đoán: 72 tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh của người Mỹ gốc Châu Âu trước 65 tuổi - 21/100.000 người, sau 65 tuổi tỷ lệ này - 819/100.000 người. ở Pháp, năm 1987 có 8/100.000 người mắc bệnh từ 50 đến 54 tuổi so với 240/100.000 người từ 70 đến 74 tuổi .

Về điều trị, Y học đã tìm nhiều biện pháp để nâng cao thời gian sống và chất lượng sống cho người bệnh như: phẫu thuật triệt căn, cắt toàn bộ tuyến tiền liệt qua mổ mở hoặc mổ nội soi, xạ trị 3D, hóa trị, điều trị nội tiết...

Siêu âm là biện pháp chẩn đoán có giá trị đối với ung thư tuyến tiền liệt, siêu âm hỗ trợ quan trọng cho thăm khám lâm sàng, do đó cần có những người chuyên sâu về siêu âm tiết niệu làm chẩn đoán. Ở các nước phát triển, khi đi sâu nghiên cứu sàng lọc và chẩn đoán, đã cho thấy siêu âm qua trực tràng có khả năng phát hiện được các khối ung thư tuyến tiền liệt có thể tích 2 - 4mm.
* Siêu âm trên xương mu
Siêu âm trên xương mu cho phép đánh giá nhữ ;ng ảnh hưởng của đối với ung thư tuyến tiền liệt đường tiết niệu trên, đặc biệt giai đoạn muộn của bệnh. Có thể thấy thành bàng quang giãn mỏng, hay viêm dày, niệu quản bể thận giãn ứ nước do u chèn ép. Qua siêu âm có thể đánh giá được các tổn thương khác như hạch chậu, mức độ xâm lấn u vào bàng quang, ngoài ra có thể đo kích thước tuyến tiền liệt. Nhược điểm của siêu âm trên xương mu là sử dụng đầu dò tần số thấp, khi siêu âm bị giớ ;i hạn bởi xương mu, không quan sát trực tiếp được tuyến tiền liệt, do vậy không cho được những hình ảnh rõ nét.
* Siêu âm qua trực tràng
Từ những năm 1968, Watanabe đã lần đầu tiên sử dụng siêu âm qua trực tràng mô tả hình ảnh về tuyến tiền liệt. Kỹ thuật này được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng từ giữa thập niên 80. Siêu âm qua trực tràng sử dụng đầu dò tần số cao 5 - 7MHz nên cho hình ảnh rõ nét hơn so với siêu âm trên xương mu, có thể phát hiện được UT có đường kính 2-4 mm, đồng thời giúp sinh thiết chính xác hơn nhờ có thiết bị định vị đi kèm với đầu dò.

Sinh thiết TTL đóng vai trò quyết định trong chẩn đoán sớm, điều trị, tiên lượng UTTTL. Sinh thiết dưới hướng dẫn của siêu âm qua trực tràng có độ chính xác cao. Số mẫu sinh thiết dương tính tỷ lệ mức độ phát triển u.

Xạ hình xương, chụp cộng hưởng từ, PET Scan, chụp cắt lớp vi tính, siêu âm, XQ xương, chụp thận thuốc tĩnh mạch, được coi l à những phương pháp xác định giai đoạn phát triển của UTTTL.

Ngày nay, với sự phát triển không ngừng của chẩn đoán hình ảnh, CT xoắn ốc ra đời, từ năm 1990 với 1 đầu chụp, quay 3600, chụp nhanh, hình ảnh 3 chiều rõ nét, đến nay đã cải tiến thêm 64  320 đầu chụp, nâng số hình ảnh chụp trong 1 giây lên đáng kể, trở thành 1 biện pháp chẩn đoán hình ảnh lý tưởng trong xác định xâm lấn u, di căn hạch, phân bố mạch máu giúp cho định hướng đường hướng xử tr& #237;.

Xạ hình xương có độ nhạy cao trong chẩn đoán di căn xương. Xạ hình xương cần được phối hợp với khám xương để chẩn đoán phân biệt với các triệu chứng đau xương khác như viêm xương khớp, thoát vị đĩa đệm... Xạ hình xương dương tính không đặc hiệu riêng cho UTTTL, kết quả xạ hình xương âm tính rất có giá trị trong đánh giá trước và sau điều trị.

PET Scan là phương pháp xác định giai đoạn bệnh hiện đại dựa trên các hìn h ảnh cắt lớp được chụp sau khi tiêm các hoạt chất phóng xạ như 18 - Fluoro - Deoxy Glucose (FDG). Các chất phóng xạ này sẽ tích tụ lại những nơi tăng chuyển hoá glycolyse do UT. Ưu điểm của phương pháp này là có khả năng phát hiện di căn sớm.

Với sự gia tăng của UTTTL trong một xã hội công nghiệp phát triển thì sự lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp, giảm bớt chi phí y tế một cách hợp lý là một vấn đề quan trọng. Các nhà tiết niệu phải là người cung cấp cho bệnh nhân th 4;ng tin về mức độ bệnh, các phương pháp điều trị cùng chỉ định của nó, tránh chẩn đoán quá dẫn đến điều trị quá.

Các yếu tố quyết định chỉ định điều trị:
- Tuổi, tình trạng sức khỏe của người bệnh
- Nguy cơ phát triển bệnh, bao gồm:
+ Nồng độ PSA huyết thanh
+ Giai đoạn lâm sàng (stade - TNM).
+ Điểm Gleason

- Nguyên tắc điều trị:
+ Cắt toàn bộ tuyến tiền liệt, túi tinh và bóng của ống dẫn tinh
+ Nạo hạch chậu
Các phương pháp điều trị phẫu thuật chủ yếu hiện nay đối với UTTTL :
- Phẫu thuật nội soi: nội soi ổ bụng (LRP), hoặc có sự hỗ trợ của ROBOT (RORP)
- Phẫu thuật mở cắt toàn bộ TTL: qua đường sau xương mu (RRP), hoặc qua đường tầng sinh môn (PRP)

- Mục đích của điều trị là sử dụng các thuốc nhằm ngăn chặn từng khâu trong quá trình phát triển của UT, chủ yếu là UTTTL giai đoạn muộn khi đã có tái phát và di căn xa không còn khả năng điều trị triệt căn.
- Sự phát triển của UTTTL được mô tả như là một hệ thống dưới sự điều khiển của yếu tố: - hormon sinh dục nam - các yếu tố thụ cảm thể - các men chuyển, là những yếu tN 89; gây ra sự biến đổi trong gène tế bào:
+ Những năm 40 của thế kỷ 20, Huggins và các đồng nghiệp đã mô tả một cách hệ thống về mối quan hệ giữa hormon nam và sự phát triển UTTTL, tác giả nhận thấy nguồn hormon tại tinh hoàn và tuyến thượng thận có vai trò kích thích UT phát triển và việc ngăn chặn có thể đạt được bằng các biện pháp loại bỏ hormon nam.
+ Các yếu tố thụ cảm thể, đặc biệt các thụ cảm thể tín hiệu (AR-Signaling) đóng vai trò trung gian trong việc điều chỉnh c 5;c tác động của hormon nam lên tế bào và đóng vai trò chính đối với UT tồn tại dai dẳng sau khi loại bỏ các nguồn hormon nam. Quá trình này có thể ngăn chặn được bằng các biện pháp ức chế AR.
+ Ngoài ra, việc sử dụng các thuộc ức chế men chuyển - 5α reductase (Dutasteride) hoặc kết hợp với thuốc ức chế sản xuất tiền hormon nam tuyến thượng thận (ketoconazole) cũng đóng vai trò quan trọng trong điều trị UTTTL.
Những năm gần đây, các nghiên cứu mới về việc sử dụng trở lại các chất hoá trị ; liệu cho thấy có tác dụng nhất định trên các AR và gène tế bào, các thuốc này đang tiếp tục được phát triển cũng như các thuốc trong tương lai tác động trực tiếp lên gène.

Hiện nay, có một số kỹ thuật mới không phẫu thuật để điều trị UTTTL:
- Điều trị bằng chùm siêu âm cường độ cao qua đường trực tràng (HIFU - Transrectal high - intensity focused ultrasound).
- Phẫu thuật lạnh (Cryoablation).
- Điều trị bằng chùm tia xạ ngoài (EBRT - externalbeam radiation therapy).
- Điều trị bằng chùm vi sóng (Mi crowave Ablation).